周黎敏:关于吴中区分级诊疗工作的探索与思考

吴中区政府副区长 周黎敏

所谓分级诊疗制度,就是引导患者按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度,到不同级别的医疗机构进行不同疾病的治疗。构建分级诊疗体系,有利于合理配置医疗资源,缓解群众“看病难,看病贵”的矛盾,实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局,改善百姓就医体验。

近年来,国家、省、市不断加强对医疗改革的统筹协调,强化顶层设计,完成了立柱架梁的医改任务。刘延东副总理在2017年全国医改工作电视电话会议上指出,今年要以深化“分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管”五项制度为重点,全面深化医改工作。2017年3月,在全市深化医药卫生体制改革暨分级诊疗制度建设推进会上,明确我市将以分级诊疗为突破口,打造综合医改的“一号工程”,全面落实健康优先的医改导向。

自新一轮医改以来,吴中区坚持把分级诊疗作为医改的重点环节,积极探索分级诊疗有效实施路径,不断优化医疗资源配置布局,全面开展家庭医生签约服务,提升医疗机构服务能力,切实把分级诊疗作为解决群众“看病难、看病贵”的重要抓手。但随着分级诊疗制度建设的持续推进,也暴露出当前分级诊疗制度中存在的一些问题,仍需要进一步落实工作举措,创新体制机制,使群众能更好地享受医改成果。

一、全区人口及医疗卫生机构基本情况

截至目前,吴中区共有常住人口112万人,其中户籍人口65万人。全区共有各级各类医疗卫生机构271家,其中三级医院1家(苏州市中西医结合医院(木渎人民医院)),二级医院6家(公立2家:吴中人民医院、甪直人民医院,民营4家:苏州大学附属瑞华医院、苏州广慈肿瘤医院、苏州名仕医院、苏州弘慈血液病医院),乡镇卫生院(社区卫生服务中心)及一级医院22家,护理院12家,社区卫生服务站80家,门诊部、诊所等150家。拥有床位5268张,其中医疗机构3088张、护理院2180张,每千常住人口医疗机构床位数2.8张(含护理院为4.7张)。全区医疗卫生机构人员总数7178人,其中卫生技术人员5614人,占78.21%。按常住人口计算,每千人口卫生技术人员5.01人,执业(助理)医师1.87人,注册护士2.16人。

2017年上半年,全区公立医疗机构完成门急诊量258.98万人次,较去年同期增长9.51%,其中,全区基层医疗机构门急诊量172万人次,两家区级医院门急诊量87万人次,基层就诊量占比约为66.5%,较2016年提高了7个百分点。

二、分级诊疗制度建设主要工作举措和成效

(一)着力完善基层卫生服务体系,夯实分级诊疗基础

1.合理配置区域医疗资源。研究制定《吴中区推进分级诊疗制度建设实施方案》《吴中区医疗机构设置规划(2016~2020)》和《吴中区“十三五”卫生与健康发展规划》,明确基层医疗卫生机构做好居民健康“守门人”的功能定位。2011年以来,全区上下累计投资13亿元,完成吴中人民医院、苏州市中西医结合医院等8家医疗机构新改扩建,基本形成了以区级医院为龙头,社区卫生服务中心、乡镇卫生院和专科医院为骨干,社区卫生服务站为网底,社会办医疗机构为补充的三级医疗卫生服务体系,分级诊疗基础不断夯实。

2.不断完善财政补偿机制。2016年,全区卫计事业经费投入达8.16亿元,区镇两级全面落实公立医院财政补偿机制,全面扭转基层医疗机构“以药养医”局面,不断凸显公立医疗机构公益性,引导群众就近就医,实现基层首诊目标。不断提高基层医疗机构工作人员薪资报酬,2016年全区医疗机构在编和人事代理职工平均报酬达10.58万元,基层卫计人员收入水平呈逐年上升趋势。

3.切实加强重点学科建设。坚持“科教兴卫、人才强卫”战略,加强区级公立医院省、市重点学(专)科建设,提升医疗服务能力。全区拥有省级重点临床专科(中医)建设单位2个(苏州市中西医结合医院骨伤科、肝病科),建成市级临床重点学科1个(瑞华医院手外科),市临床重点专科8个(苏州市中西医结合医院骨伤科、肝病科、肾病科、重症医学科;吴中人民医院皮肤科、消化科、超声科;瑞华医院手外科)。

(二)切实提高医疗保障水平,推进医保支付制度改革

1. 实施差别化医保报销政策。对职工医保参保人员,门诊地方补充基金在定点基层医疗机构支付比例提高20%,即同等条件下在基层就诊,对在职、退休职工可分别增加760元和900元。同时,对在职、退休职工在基层医院首次住院的,起付线较三级医院分别降低500元与400元,即按在职/退休:市级以上医院800/600元,区级医院600/400元,基层医院300/200元。对城乡居民参保人员,在签约基层医疗机构、非签约机构、区级医院和市级以上医院门诊1000元以内,报销比例按照60%、40%、40%和35%执行,通过拉开医保结付比例差距,进一步鼓励参保人员在基层就医,推动分级诊疗制度实施。

2.提升医保筹资水平。实现居民医保与新农合的并轨,建立了覆盖城乡居民的医疗保险制度。2017年,医疗保险筹资标准提高至城乡居民1020元、学生少儿950元、大学生900元,其中财政补助提高至人均480元。

3.深化付费方式改革。自2015年以来,在强化医疗保险基金收支预决算管理的基础上,全面推进医疗保险付费总额控制制度,即以总额控制预付为主、按病种付费、按床日付费和按服务项目付费相结合的综合结算支付方式,积极调动医院主动控费积极性,规范医疗服务行为,合理控制医疗费用支出,减轻参保人员医疗费用负担,相关医疗机构年度费用增幅得到有效控制。

(三)扎实推进区域医疗一体化,提高疾病救治能力

1.建立健全区域医疗共同体。苏州市中西医结合医院先后与江苏省中医院、中西医结合医院结成战略合作医院,与胥口、金庭等卫生院签署对口支援协议,打造吴中区西部医联体。吴中人民医院与上海仁济医院、南京鼓楼医院、苏州市立医院等多家三级医院开展技术合作,与甪直人民医院、郭巷卫生院等签订合作协议,重点帮扶基层医疗机构儿科建设,建成吴中区东部医联体。同时,区内甪直、东山、长桥、光福等基层医院也与苏大附一院、附二院、市立医院等签订合作协议,通过“请进来”和“走出去”的方式,推动优质医疗资源下沉。2017年上半年,区级医院累计下派专家团队500余人次,接受下级医院转诊住院患者249人次,诊治门诊患者超过1.86万人次。

2.构建多中心疾病协同救治体系。按照健康市民531行动计划要求,全面推进五大疾病救治中心建设,基本形成覆盖全区、联通市级的一体化救治网络体系。截至目前,苏州市中西医结合医院已完成创伤、胸痛、卒中三大救治中心改造,吴中人民医院筹建危重孕产妇、危重新生儿救治中心,成立严重创伤临床救治小组。截至目前,全区救治中心累计救治患者658例,危重疾病救治效率不断提升,其中,苏州市中西医结合医院胸痛中心利用医疗物联网技术,搭建胸痛中心救治绿色通道,实现患者院前急救和院内抢救、各级医疗机构转诊、转运等信息的实时传输,有效提高了双向转诊效率,2017年上半年,苏州市中西医结合医院胸痛中心收治急性胸痛患者102例,救治成功率达100%。

3.推进区域卫生信息互联互通。建立全区居民健康信息平台,向基层医疗机构提供就诊所需个人基本信息、医院电子病历、处方、检验检查报告、住院病案首页、出院小结、健康体检、社区慢病管理等信息。截至目前,全区累计建立电子健康档案91.54万份,常住人口建档率达81.43%,档案更新率约37%。探索“互联网+”的健康医疗服务模式,依托苏州市中西医结合医院和吴中人民医院建设区级心电、影像会诊平台,实现远程会诊功能,共享医联体内医疗资源,实现上下联动救治目标。

(四)积极探索基层服务新模式,提高便民服务水平

1.强化基层医疗机构品牌建设。对照《江苏省“十三五”时期基层基本公共服务功能配置标准》,加快基层医疗卫生机构提档升级。累计建成国家级示范社区卫生服务中心1家,国家群众满意的乡镇卫生院2家,省级示范社区卫生服务中心6家,市级示范中心(站)62个,“15分钟健康服务圈”基本形成。

2. 加强基层卫生队伍建设。成立区级卫生人力资源管理服务中心,探索区域内基层卫生人才统一管理模式。截至目前,全区基层医疗卫生机构共有卫生技术人员1752人,基层卫生技术人员年均增幅约8%。同时,2013年起,按照70%的进编比例,分三批实施医疗卫生系统原人事代理卫技人员考录进编工作,全区累计进编687人,其中基层医疗卫生机构330人,进一步稳定了基层卫生队伍。此外,通过“定点招生、定向培养、协议就业”的方式,开展吴中区籍定向培养生计划。目前,已委托高校培养83名医技人才充实到基层社区卫生服务机构。

3. 创新社区医疗卫生服务模式。按照“力量下沉、触角延伸、便民科学”的要求,开展家庭医生签约服务,全区共组建了120支家庭医生服务团队,开设56处全科医生工作室,配备了85台家庭医生巡诊一体机和81台平板电脑,构建家庭医生网格化管理体系。截至目前,全区共签约23.45万人,签约率达20.9%,其中,慢性病患者、孕产妇等重点人群签约人数达16.7万人,签约率达46%。

三、当前存在问题

近年来,虽然在推进分级诊疗建设方面做了一些工作,取得了一些成绩,但是,我们也清醒地认识到,对照上级深化医改的相关要求和广大群众对优质医疗资源的需求,我区分级诊疗制度建设还处初级阶段,在卫生基层人才队伍等方面还有许多工作要做,存在的问题仍然不少。主要表现在以下几个方面:

(一)基层首诊比例有待提高。2017年上半年,我区基层医院床位使用率仅为54.9%,而区级医院床位使用率达92.9%,“首诊在基层,大病不出区”的就医格局尚未形成。主要是由于基本药物制度实施后,基层医疗卫生机构药物使用受限,基层医疗卫生机构开展业务(特别是手术)受限,基层医疗机构服务能力减退的问题未得到根本解决。同时,医保参保人员在基层就医报销比例与上级医院就医相比差距不大,不少群众仍倾向于直接前往市级重点医院、知名医师就诊。据统计,全区参保患者约有50%的就诊金额消费在三级医院。

(二)医疗体建设有待加强。目前试行的多数医联体模式,多是在行政命令下医疗机构之间建立的医疗业务合作关系,各医疗机构间是松散式管理结构,没有建立稳定的利益联结,没有权责关系,上级医院属义务帮扶,容易形成“三级医院没动力,二级医院没空间,一级医疗机构没热情”的困境,区域优质医疗资源也无法得到有效利用。在双向转诊的利益导向机制和信息化配套措施未有效建立的松散型医联体内,患者无法在上下级医疗机构间有序流动,特别是上级医院受利益影响,不愿下转患者,据全区基层医疗机构统计,接受上级下转患者比例不到上转患者的十分之一。

(三)基层人才队伍有待调优。当前优质医疗卫生资源(特别是优秀医疗人才)向区级以上的医疗机构集中趋势比较明显,而基层医疗卫生机构引进人才困难。从近三年全区基层卫计人才招聘情况来看,因无人报名或不达开考比例(3:1)而核减的基层卫生人才岗位每年都占三分之一左右。此外,从全区基层卫生从业人员学历来看,本科以上、大专学历、中专及以下学历的分别约占20%、40%和40%,基层人才队伍结构有待进一步调优。

(四)绩效考核机制有待完善。基层医疗机构受基本药物制度和医疗业务开展范围的影响,自身造血能力较为欠缺,多依赖区镇两级财政补助维持人员及运行经费。而政府财政补助“兜底”的行为,在突出公益性的同时,也在一定程度上降低了基层医疗机构控制成本、提高效率的动力。目前,绩效工资制度实施后,基层医疗机构收入呈现平均化趋势,医务人员间的收入差距不大,导致绩效工资的激励作用减弱。

四、相关工作建议

(一)全面统筹城乡卫生发展。合理规划医疗机构设置,有效分配利用各类医疗资源。对二级以上医院适当限制建设规模和床位数的扩张,引导其向区域疑难、危重病诊疗中心和教学、培训基地发展,加强其对基层医疗工作的指导作用,同时对一般门诊收治范围,如常见病、慢性病的诊疗予以适当限制;加强对基层医疗卫生机构及人员在编制、建设、经费保障等方面的政策倾斜和投入力度,促进基层医疗卫生发展。

(二)完善基层绩效工资制度。在去年的全国卫生与健康大会上,习近平总书记针对医务人员薪酬明确提出了“两个允许”,即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本,并按规定提取各项基金后,主要用于人员奖励,同时实现同岗同薪同待遇,激发广大医务人员活力。今年省卫计委也建议将家庭医生签约服务收入不纳入绩效工资总额。下阶段,建议进一步强化政府对医改工作的统筹机制,明确部门职责,加强沟通协调,落实医疗医保医药“三医联动”,加快顶层设计有效落地。加快推进医疗卫生机构薪酬制度改革,建立与一般事业单位绩效工资制度有所区别、体现医疗机构特点的薪酬制度。加快完善公立医院财政补偿机制,进一步强化公立医院公益性质。同时,完善卫生行政部门对基层财政拨款的考核分配机制,对基层医疗单位考核后再发放财政拨款,财政拨款除了按照人员数分配之外还应与医疗业务工作量、工作质量和满意度等业务发展情况挂钩,指导基层医疗单位认真制定具体考核方案,充分体现多劳多得分配原则,并拉开差距,避免出现“干好干坏一个样,干多干少一个样”的现象,体现分配的公平性。

(三)强化基层卫生人才的培养。继续通过省、市范围内招录开展农村订单定向医学生免费培养工作,吸引更多人才参与基层医疗卫生事业。在省统一组织的同时,地方政府可积极出资与相关医学院校合作开设班级,以本地学子为重点,培养农村卫生人才。允许一定程度放宽基层紧缺人才招考条件或降低开考比例,如开考比例可降低至2:1,部分偏远紧缺地区甚至可放宽至1:1,以便于基层卫生人才的招录。制定基层人才引进的优惠政策,健全基层卫生人才考评机制,对优秀大学生、骨干人才,设立人才引进专项基金,鼓励医学院校的毕业生到基层工作。

(四)推进医联体实质性建设。探索建立人、财、物一体化管理的紧密型区域医疗共同体或唯一法人的医疗集团,进一步厘清权责归属,建立利益共享机制,在同一医疗集团内统一调配医疗资源,畅通双向转诊就医渠道。探索对区域医联体实行医保资金总额拨付、合理分配的机制,发挥医保导向作用,进一步激励医联体转变办医方向,以居民健康为中心,减少医疗费用支出,将患者留在基层。

(五)鼓励发展民营医疗机构。积极鼓励社会力量参与医疗行业,促进多元化办医条件下的有序竞争。在公立医疗机构分布不足,群众确有就医需求的基层地区、新建聚居小区等地,鼓励社会和民间资本投资建立非营利性医疗机构,并可参与提供基本医疗卫生服务。政府通过购买服务、加强监督管理,保证其健康运营,以缓解当前基层卫生服务机构业务人才紧缺的现状,更好地满足群众的基本医疗和公共卫生服务需求。

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[责任编辑:叶蕴岚]
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