引力播 家在苏州 微博 微信
首页 新闻 视频 专题 文化 图片 法治 理论 时评 教育 工业园区

  □记者  车晋彧  摄

  □记者  车晋彧  摄

□苏报记者 周函 苏报通讯员 顾亚斌

为解决百姓“因病致贫、因病返贫”难题,去年1月起,苏州对原有大病保险制度进行全面提档升级。实施一年来,大病保险带来的“二次报销”,让大病患者家庭有了更多获得感、幸福感。

苏州市医保局局长陈建民介绍,城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项创新性举措,既能大幅提高保障水平,让群众享受到政策和改革的红利,也通过引入商业健康保险专业优势,强化支付方式改革,从而促进医药、医疗改革,是一项事关国计民生的大事。

目前,我市形成了基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助、商业保险“四位一体”,“统筹城乡、层次有别、相互衔接、全面覆盖”的多层次医疗保障体系。大病保险制度成为基本医疗保险制度的拓展和延伸。

据了解,苏州大病保险在制度设计、保障水平等方面均处于全省首位、全国领先的标杆地位。

保障对象

人人享有,全员覆盖

所谓大病保险,就是对大病患者发生的高额医疗费用给予制度性保障。

国家规定大病保险保障对象仅限于城乡居民基本医疗保险参保人员,苏州在此基础上立足实际率先探索,进一步扩大了享受人群,将职工基本医疗保险参保人员也纳入保障范围。

这意味着,凡是参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员均可享受大病保险待遇,真正实现了人群全覆盖。

保障范围

不分病种,全面涵盖

为着力解决群众反映强烈的大病医疗费用负担过重问题,改革后的大病保险保障范围不分病种,包含了基本医保支付后个人负担的所有合规医疗费用,并实现了“两大扩展”:一是将补偿费用从医保目录内的自负费用拓展到合规自费医疗费用,并且通过谈判将12种治疗必需的药品以全国最低价纳入保障范围;二是将保障的医疗类型从仅限住院扩展到了门诊、住院费用合并计算。

因此,参保人员在按规定享受基本医疗保险报销后,通过大病保险得到“二次报销”,保障水平得到大幅提升。

据悉,自负费用是指除自费费用以外的,在医疗基金支付范围内或符合医疗保险限制规定的费用,由各类医保基金按规定的额度或比例结付后由参保人员负担的费用。

合规自费费用是指自费费用中符合大病保险目录的费用。合规自费费用的产生范围限定在定点医院、定点社区卫生服务机构和B级定点零售药店。

以上自负费用、合规自费费用需通过《苏州市社会基本医疗保险管理办法》第四十八条规定的即时结算或零星报销的方式由医疗保险信息系统确认并记录,同时,以上费用如已通过实时救助、个人账户支付等方式同步结报的,并未产生额外经济负担的,该部分费用不列入大病保险保障范围。

保障水平

精准赔付,上不封顶

据悉,苏州市区(包括市本级、姑苏区、高新区、吴中区、相城区)大病保险的筹资标准为每人每年110元。其中,个人负担20元,参保职工从个人账户中支付,参保居民在缴纳居民医保费时支付。

综合考虑我市经济社会发展水平、基本医保筹资能力、患大病发生的高额医疗费用情况等因素,大病保险分费用段按比例支付,参保人员在年度内发生的自负费用累计达到6000元的,大病保险补偿800元;超过6000元的部分,大病保险分费用段按30%-40%的比例支付;自负费用和合规自费费用合计超过20000元的部分,大病保险分费用段按50%-80%的比例支付,上不封顶。此外,苏州还将实时救助人员的大病保险自负费用起付标准降低至3000元,各费用段支付比例各提高5个百分点。

“对特殊困难人群降低了起付线,提高了报销比例,进一步将有限的大病保险基金用在迫切需要的人群身上,充分发挥大病保险制度托底保障作用。”市医保局副局长周文蓉介绍。

成绩单 一年6万患者有了“二次报销”

我市受益人员最高补偿金额达72.35万元

12.51%的实时救助人员享受待遇,现金负担下降22.4%

吴中区一名11岁女孩去年不幸得了白细胞减少症,在苏大附儿院治疗,去年看病一共花了医疗费88万多元。在医保基金支付近17万元后,大病保险又补偿了44万元,大病保险带来的“二次报销”让家庭经济松了口气。

这个孩子只是去年享受到苏州大病保险政策的患者之一。去年,市区大病保险共惠及60090人,补偿金额近2.9亿元。

据了解,苏州大病保险筹资标准为每人每年110元,从2018年首年基金运行情况来看,赔付率75.65%,实现基金收支平衡,稳健运行。

苏州大病保险领先全国的制度设计,给大病患者带来了更多保障,获得更多实惠。

首先,由于采用分段累进方式重点保障高额费用,受益人员最高补偿金额达72.35万元,防止因病致贫、因病返贫的情况。

其次,苏州大病保险创新将门诊费用、合规自费纳入保障范围,起付线仅6000元。2018年60090人获得补偿,人均补偿金额4800元,个人现金负担率下降20.34%,76.23%的住院患者享受待遇。2018年大病保险支付比例51.86%,超过政策目标。

此外,享受待遇重点向高费用人员、高龄人群、困难人群倾斜,让弱势人群更受益。

38岁的徐某是姑苏区一企业职工,同时也是低保实时救助人员。2018年她被查出患有尿毒症,在苏州市中医医院住院治疗,定期进行血液透析,前后治疗一共花去237万元。医保基金为其支付201万元,大病保险又补偿费用近21万元,这样,徐某现金负担率下降58.85%。据介绍,苏州大病保险开展实时救助机制,困难人群成为主要受益群体。2018年大病保险补偿后,12.51%的实时救助人员享受待遇,现金负担下降22.4%,相关比例明显高于普通人群的1.67%和20.33%。大病保险的实施让苏州老人受益。2018年大病保险补偿对象中,60岁及以上人群占比66.89%,补偿金额占比65.21%。

值得关注的是,大病保险的实施进一步缩小了职工居民之间的差异,对推进城乡一体化有积极作用,医疗保障的公平性得到显著提升。

再完善 进一步统一大市政策强化管控

要确保保障范围统一、缴费政策统一、待遇水平统一

对违反协议约定骗取医保基金的行为坚决顶格处理

近日,国家医保局和财政部联合发布《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,对继续提高城乡居民医保和大病保险筹资标准提出了明确要求。苏州市医保局局长陈建民说,要对标找差,不断完善我市基本医疗保险制度和大病保险制度,确保政策、资金、服务落实到位。

首先,今年我市将进一步统一大市政策,确保市级统筹区内保障范围统一、缴费政策统一、待遇水平统一,推进医疗救助管理层次与城乡居民医保统筹层次衔接。

在基金监管方面,我市医保部门将把打击欺诈骗保作为首要政治任务,严格落实监管责任,通过督查全覆盖、专项治理、飞行检查等方式,保持打击欺诈骗保高压态势。我市医保部门将严格加强协议管理,健全能进能出的动态管理机制,既要畅通医药机构申请定点协议管理渠道,也要严格审核程序,严禁带“病”定点,对违反协议约定骗取医保基金的行为坚决顶格处理。

在优化经办管理服务方面,我市医保部门将进一步完善对商业保险机构的考核机制,建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系,督促商业保险机构提高服务管理效能。我市将大力推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”,简化报销手续,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。此外,我市医保部门将进一步巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作,以流动人口和随迁老人为重点,优化异地就医备案流程,发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保群众提供异地结算服务。

在强化医疗费用管控方面,苏州将加强对相关医疗服务和医疗费用的监控和稽核,深入推进公立医院和医疗费用支付方式改革,建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制,从源头上控制医疗费用不合理上涨。

大病保险常见问题解答

问:我在苏州参保了两个月后就离开了苏州,其间没有发生医疗费用,大病保险划转的个人账户金额是否可退还?

答:大病保险的保障是化解全体参保人员患大病发生高额医疗费用个人负担较重的风险,不以是否实际获得补偿为获得保障的标志。无论参保人员是否发生医疗费用并获得补偿,只要在正常享受基本医保待遇期间,即享受了大病保险的保障,已划转的费用不予退还。

问:我什么时候能拿到大病保险补偿的钱?

答:自医疗费用即时结算之日(零星报销的自社保经办机构报销完成之日)的次月底前完成上月大病保险待遇发放。

大病保险制度实行采用达标后次月集中发放,每月底前将上月大病保险待遇发放至参保人员社会保障卡·市民卡的金融账户中。也就是说,假如5月15日出院结算了医疗费用,按标准计算应获得1000元大病保险补偿,这笔钱会在6月底之前打到社会保障卡·市民卡的金融账户中,建议参保人员可以在7月份查询银行卡余额后自行处理。

问:如果我的参保地苏州大市范围内发生变动,我的大病保险补偿金应当如何计算?

答:参保关系流动的参保人员在大市范围内2个以上统筹地区发生的医疗费用累计后符合年度内最后参保地享受大病保险补偿标准的,可在次年1月向最后参保地的商保机构提出累计计算的申请。收到申请的商保机构向相关统筹区的社保经办机构和商保机构核实该参保人医疗费用和大病保险补偿情况后,按本统筹区大病保险待遇标准计算应补偿额,扣除各统筹区已支付的补偿额后将剩余应补偿额按本通知规定的时间和方式发放给参保人员。以上人员因死亡等原因终止基本医疗保险关系的,可在终止基本医疗保险关系当月申请。

问:我出院结算费用后,拿到了大病保险补偿款。但后来发现医院收费有误,医院退了几笔费用给我,这几笔退费获得的大病保险补偿款需要退回吗?

答:这几笔退费获得的大病保险补偿款需要退回。首先在同一大病保险年度内在之后发生的大病保险补偿款中抵扣,即大病保险补偿款发放后,如果关联的医疗费用发生了退费、重新结算等问题,导致实际发放的大病保险补偿款少于已发放额的,在年度内,商保机构会在之后应发放的补偿款中抵扣。如果年度内没有抵扣完,这笔差额商保公司会在下一年与参保人员清算,或通过其他形式向参保人员追回。

问:如果我上月就医现金支付的金额较大,这个月底没有收到大病保险补偿金,该怎么做?

答:可以通过关注东吴人寿微服务公众号查询是否达到大病赔付标准。选择微服务→社保服务→大病保险查询→输入身份证号码→选择年度→查询赔付明细、支付状态。或者到就近的社保中心大病柜面进行现场咨询。

问:我有哪些途径可以详细咨询大病保险项目?

答:拨打人力资源和社会保障公益咨询服务电话12333或者东吴人寿全国统一客户服务电话95354,浏览苏州市社会保险基金管理中心网站(szsbzx.jsszhrss.gov.cn)或东吴人寿官方网站(www.soochowlife.net)中大病保险相关页面。或者到就近的社保中心柜面现场咨询。

声明:所有来源为“苏州日报”、“姑苏晚报”、“城市商报”和“苏州新闻网”的内容信息,未经本网许可,不得转载!本网转载的其他文字、图片、音视频等信息,内容均来源于网络,并不代表本网观点,其版权归原作者所有。如果您发现本网转载信息侵害了您的权益,请与我们联系,我们将及时核实处理。
国庆红 苏州蓝
体验中国“非遗”文化
男孩脚卡车轮内哇哇大哭
和祖国同庆
“浮球”巡河
志愿者帮孤老搬家