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举例读懂新规则

以王先生购买医保基金全额支付的某甲类药品举例

该药品售价100元,医保支付标准90元

调整前,患者需全额个人自费100元 

调整后,该药品由医保基金支付90元,超出支付标准的10元,由患者个人自费

以王先生购买医保支付比例为80%的某乙类药品举例

该药品售价100元,医保支付标准90元

调整前,患者需全额个人自费100元

调整后,该药品由医保基金支付72元(医保支付标准90×80%=72),个人承担18元(医保支付标准90×20%=18);超出支付标准的10元,由个人自费,一共需自付28元

 

苏报讯(记者 周函)为推进落实医保市级统筹工作,本月起,市医疗保障部门对我市医保目录内药品,执行新的支付规则。新规则下,医保基金根据支付标准按规定比例支付,患者使用价格高于支付标准的药品,超出支付标准的部分由患者自付,支付标准以内部分由患者和医保基金按比例分担。超出支付标准由患者自付部分,符合规定的自费费用累计进入大病保险合规自费费用。

以王先生(假设个人账户余额充足)购买医保基金全额支付的某甲类药品举例,该药品售价100元,医保支付标准90元。调整前,由于药品销售价格超出医保支付标准,患者需全额个人自费100元。而根据新的药品支付规则,该药品由医保基金支付90元,超出支付标准的10元,由患者个人自费。患者个人自付的10元,如属于大病保险规定的合规自费费用,可以累计进入大病保险。

再以王先生(假设个人账户余额充足)购买医保支付比例为80%的某乙类药品举例,该药品售价100元,医保支付标准90元。调整前,患者需全额个人自费100元。根据新调整的药品支付规则,该药品在医保支付标准内由医保基金支付72元(医保支付标准90×80%=72),个人承担18元;超出支付标准的10元,由患者个人自费。所以本次购买的药品,患者一共需自付28元,医保基金支出72元。患者个人自付的28元,如属于大病保险规定的合规自费费用,可以累计进入大病保险。

“新的医保药品支付规则,包含医保目录中的所有药品,执行范围随着医保市级统筹工作的推进,未来将扩大到全市所有定点医药机构。”市医保局待遇保障与医药服务管理处副处长汪娴表示,市医保局已要求全市各定点单位做好政策的宣传解释工作,不得因支付规则的调整随意上调药品价格,增加参保人员负担。

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