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自撤市设区以来,吴江同城苏州的步伐不断加快,与老百姓息息相关的医保互联互通,更是成为吴江全面融入苏州的重要工程。

为了解决参保人员日益增长的就医需求,吴江不断架设苏州—吴江两地的医保“专线”。2019年年底,“吴江医保体系融入苏州——双向刷卡”开通仪式举行,苏州(姑苏区、高新区、吴中区、相城区)和吴江参保人员在两地定点医药机构实现医保互刷。此外,医保部门积极落实融入方案的总体规定,进一步做好医保政策调整、经办跟通、信息对接、人员合并、数据整合、系统推进等工作,实现政策待遇、经办服务等方面的统一,老百姓就医体验不断提升。

“十三五”期间,长三角一体化发展上升为国家战略,一体化示范区正式揭牌成立。吴江医保部门积极抢抓国家战略机遇,把服务百姓的触角延伸至更广阔的空间,示范区医保一体化发展工作思路应运而生。经过一年多时间摸索,示范区医保一体化发展迅速、成效明显,吴江百姓不仅享受到了苏州的医疗资源,更能在上海等地享受无差别医疗服务。

2020年8月24日,依托长三角异地门诊直接结算信息平台,示范区实现免备案异地门急诊就医。示范区内230万参保人员在区域内85家符合条件的医疗机构门(急)诊结算无需提前备案,就可以直接刷社保卡挂号、看病、结算。

“2020年底,青浦市民王某因为左胫腓骨骨折,在我们医院进行了手术。最近,嘉善县市民黄某因为高血压病入住我们医院,接受相关护理和治疗。”吴江区五院办公室主任费强告诉记者,青浦、嘉善离汾湖比较近,但是因为之前医保没有互通,所以来汾湖就医的病例并不多,自从示范区医保一体化建设以来,附近地区来汾湖就医的病人越来越多了。

据吴江区医疗保障局医疗待遇结算科科长沈益丰介绍,截至2020年12月31日,吴江区参保人员在示范区青浦及嘉善联网医疗机构免备案门诊结算533人次,医疗总费用5.47万元,医保基金支付3.77万元。青浦和嘉善参保人员在吴江区定点医疗机构免备案门诊结算2083人次,医疗总费用 19.38万元,医保基金支付10.94万元。

医保一体化并不仅仅是示范区内参保人员就医免备案,而是青浦、吴江、嘉善三地医保服务多方面、全领域的均等化、普惠化和便捷化。“我们以参保人员需求度高、体验感强、获得感大的重点项目为突破,在示范区内积极探索,完成了区域就医免备案、经办服务一站式、异地审核协同化、网上医院互联通、结算项目广覆盖‘5件事’,力争在示范区内率先实现医疗保障领域同城化。”吴江区医保经办机构相关负责人沈宏说。

为了保障示范区内百姓享受到同质化医疗服务,吴江区医保局积极对接青浦、嘉善医保部门,努力统一医保服务事项的“度量衡”,让百姓在示范区内享受医保经办“无感漫游”。

经过探索,三地实现了门诊费用报销、住院费用报销等12个服务事项“六统一”(统一事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准)。同时,三地医保部门积极推进一网通办、一体化服务,优先选取了门诊费用报销、住院费用报销等5项服务事项纳入首批异地联办试点,设立长三角示范区医保经办专窗,搭建示范区医保一体化经办互通平台,并同步规范线上办理事项,打破跨省联办信息壁垒,实现三地经办事项全流程可跟踪。

门诊特定病与门诊慢性病患者因为病情特殊、持续时间长、难以根治等因素,对医疗服务要求往往比普通病人更高。为此,三地医保部门决定以异地就医直接结算为切入口,提高门诊特定病与门诊慢性病患者就医便捷度。

“示范区内已经开通了尿毒症血透腹透的门诊特定病异地直接结算功能,三地患者在复旦大学附属中山医院青浦分院、苏州市第九人民医院、吴江区第五人民医院、嘉善县第一人民医院进行血透腹透治疗可直接进行结算。”沈宏告诉记者,目前,青浦职保、居保人员,吴江居保人员门诊慢性病异地结算已经实现,未来还将进一步扩大直接结算范围和结算种类。

吴江居民陈阿姨是门诊特定病与门诊慢性病异地就医直接结算政策的受益者。“我是一名糖尿病患者,因为女儿在青浦生活,所以我经常青浦吴江两头跑。以前必须在吴江配好药带去青浦,药用完了就得立马回吴江,现在在青浦就可以直接配药,对我们这样的患者来说真的很方便。”陈阿姨说。

医保一体化,不仅要融入,更要创新。去年10月下旬,长三角(上海)智慧互联网医院投入试运营,该院支持三地居民诊疗信息互联互通、医保免备案异地结算、医疗付费一件事的信用无感支付,最大程度满足三地居民多层次、多元化的医疗健康需求。

“吴江鼓励符合条件的医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容,构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式,大幅提升示范区百姓就医体验。”沈宏说。

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