送达黄某。黄某遂于2007年8月28日诉至法院。
审理过程中,保险公司当庭承认在签发保单前后没有将《成长相伴学生幼儿住院医疗保险条款》交给黄某,未将保险条款“60日等待期”的规定明确告之黄某,也未在学校进行公告和宣传,在签发保单前后未对黄某进行过体检。
重庆市涪陵区法院认为,《保险法》第18条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”本案中,保险公司将其加盖有承保专用章的《学生平安人身保险凭证》签发给黄某后,双方即达成了人身保险的协议,黄某是该保险合同的投保人和被保险人,保险公司是保险人。保险人在保险条款中对保险金的给付设置了一个等待期,属免责条款。但是,保险公司所签发的保险凭证上并无等待期的规定。《成长相伴学生幼儿住院医疗保险条款》虽有60日等待期的相关条款,但是,保险公司未将其交给黄某,也未将该条款的内容告知黄某,亦即保险公司未将该条款对黄某作明确说明,所以,该条款对黄某不发生法律效力。保险公司不能以此为由拒付黄某保险金。由于保险公司在黄某投保前未要求黄某进行体检,视为保险公司推定黄某当时的身体状况健康。庭审中,保险公司未举证证明黄某所患“肾上腺嗜铬细胞瘤”的疾病是在其投保前就罹患的,因此,保险公司不能以黄某在投保前患有该疾病为由拒付保险金。保险凭证背面的简介内容系保险合同的构成条款,该简介内容对合同当事人有约束力。根据本地医保政策的规定,自费药品和自费项目不属医保报销范围,扣除后,符合医保政策的药品和项目的费用是9622.19元。此数额按保险凭证简介第二项所规定的分级累进标准计算,为7367.75元。因此数额并未超出12000元的限额,所以,保险公司应赔付黄某保险金的总额为人民币7367.75元。